Vul het onderstaand formulier in voor een éénmalige of periodieke gift. De licht groene velden zijn verplicht om in te vullen. Ik machtig hierbij de St. Cubamigos om (éénmalig/periodiek)—Please choose an option—per maandper kwartaalper half jaarper jaaréénmalig een bedrag van —Please choose an option—510204050Ander euro te besteden voorDaar Waar NodigOndersteuning Hulpbehoefde GezinnenOndersteuning Voorgangers en GemeentenMedicijnen/HulpmiddelenAnders (vul in bij opmerkingen) af te schrijven van banknummer (IBAN) Ten name van Adres Postcode (1234AA) / Plaats / Land Telefoon (vast of mobiel) E-mail* Opmerkingen  Ik wil ook graag de nieuwsbrief ontvangen Om Spam te vermijden, type de code over en daarna Er wordt een e-mail met de gegevens van deze machtiging naar het ingevulde e-mailadres gestuurd. Als u akkoord bent met deze machtiging, dient deze te bevestigen. Eerder zal de machtiging niet verwerkt worden. Δ